Wilsonova choroba - Hepatolentikulární degenarace - GM - MAIN
Hlavní nabídka:
Wilsonova choroba - Hepatolentikulární degenarace
Wilsonova choroba (dále jen MW) je relativně vzácné onemocnění.
V patogenezi choroby se kombinují dva faktory: vnitřní – genetický defekt a faktor zevní – měď. Příčinou onemocnění je toxické působení mědi, v čemž se podobá hemochromatóze.
Choroba má proti jiným některá specifika. Především je to její léčitelnost, což je u genetických defektů zatím vzácností. Léčení je natolik úspěšné, že může zcela zastavit progresi onemocnění a při včasném zahájení dokonce zabránit manifestaci genetického defektu. Nepoznané onemocnění však vede rychle ke smrti nebo ireverzibilnímu poškození nemocného.
Měď má klíčové postavení v patogenezi MW, proto pochopení metabolismu mědi je nezbytné pro porozumění patogeneze.
Historie
Onemocnění bylo zřejmě známo již ve starověku a někteří autoři, podle vyobrazení a vyšetření mumie, uvažují o tom, že egyptský faraón Tutanchamon zemřel na tuto chorobu.
Označení choroby je odvozeno od jména v Americe narozeného a ve Velké Británii pracujícího neurologa Samuela Alexandra Kinnier Wilsona, který v roce 1912 popsal familiární onemocnění postihující játra a centrální nervový systém. Pokrokem pro diagnostiku bylo zjištění Mandelbrota, že v moči nemocných je vysoký obsah mědi.
V roce 1985 Frydman a spolupracovníci lokalizovali locus pro MW na dlouhé raménko chromozómu 13. V roce 1993 se dvěma skupinám autorů podařilo identifikovat gen pro MW jako ATPázu 7β.
Patogeneze, genetika, výskyt
Etiologický agens, které vede u MW k poškození tkání, je kumulace a toxický efekt mědi. V orgánech nemocných je nahromaděno extrémní množství mědi.
Nadbytek mědi způsobuje poškození, zánět a zánik buněk. Nepříznivý efekt mědi je prokazován především na mitochondriích, peroxizomech, ale patologické změny jsou přítomny i na mikrotubulech, příčných vazbách v DNA a na plazmatické membráně, kde je inhibována aktivita velkého množství enzymů.
Nahromadění excesivních kvant mědi v řadě orgánů, především v játrech a mozku, je základním patogenním mechanismem vedoucím k tkáňovému poškození a orgánovým změnám.
Základním defektem je porucha uvolňování mědi z jaterních lyzozomů do primární žluče pro poruchu některého z lyzozomálních enzymů. Podle Brewera je za fyziologických podmínek měď ve žluči přítomna ve vysokomolekulárním komplexu, který dává zkříženou reakci s protilátkami proti celuroplazminu. U nemocných s MW pak tento vysokomolekulární fragment ve žluči chybí.
Chybění celuroplazminu není součástí genetického defektu, protože gen MW je umístěn na 13. chromozómu a gen pro celuroplazmin na 3. chromozómu. Někteří autoři se domnívají, že gen pro MW je účasten v některé z posttranslačních modifikací apoceruloplazminu, která je potřebná pro sekreci ceruloplazminu do krve i do žluči.
MW je autosomálně recesivní dědičné onemocnění. Z recesivně dědičného charakteru onemocnění vyplývá, že oba rodiče jsou heterozygoty – ¼ dětí je zdravá, ½ dětí je heterozygotními nosiči genu MW, ¼ dětí onemocní MW.
Nejčastěji uváděná frekvence onemocnění je 1/30 000 a frekvence genu 1/200 obyvatel.
Gen je značně variabilní a do současnosti bylo identifikováno 20 mutací tohoto genu. Jen dvě z těchto mutací jsou častější. Jednotlivé mutace mají predilekční geografickou distribuci a jsou provázeny odlišným klinickým průběhem. Variabilita genu vysvětluje značnou heterogenitu klinického obrazu MW.
Výskyt MW v České republice je nejčastěji uváděn o frekvenci onemocnění 1:30 000, tj. v ČR by mělo být evidováno 300 nemocných s MW. Lze odhadnout, že třetina až polovina nemocných s MW není diagnostikována a léčena.
Klinický obraz
Klinický obraz MW je velmi různorodý. Necharakterističnost řady příznaků, velmi odlišný průběh u jednotlivých nemocných, různá forma prvé manifestace, postižení orgánů na sobě funkčně zdánlivě nezávislých, to vše vytváří velmi pestrý obraz onemocnění.
Podle převažující symptomatologie rozlišujeme formu:
- hepatální,
- neurologickou,
- psychiatrickou,
- vzácnější formy manifestace.
Je zapotřebí si uvědomit, že symptomatologie se může široce překrývat především mezi neurologickou a psychiatrickou formou a neurologickou a jaterní formou.
Neurologická forma (54%)
Neurologická forma je nejčastější a svými příznaky nejtypičtější formou onemocnění.
Onemocnění často začíná nenápadnými příznaky. Nejčastěji lehkým třesem, zhoršením řeči, mikrografií. V rozinuté fázi onemocnění dominuje dysartrie, dystonie, dysdiadochokineze, rigidita, hyperkyneze. Nejnápadnějším příznakem je třes převážně statický, zesilující při pokusu o pohyb nebo při emoci. Začíná většinou na horních končetinách, později postihuje hlavu, v nejpokročilejší fázi i trup a dolní končetiny. Obličej je hypomimický, ztuhlý. Řeč je postižena prakticky u všech nemocných. Je sakadovaná, zpomalená. Neléčené onemocnění se zhoršuje velmi rychle. Časté jsou neovladatelné záchvaty pláče.
Téměř všichni nemocní s neurologickou formou onemocnění mají Kayserův-Fleischerův prstenec a nízkou hladinu ceruloplazminu.
Jaterní forma (35%)
MW může probíhat jen pod obrazem jaterního poškození, které se může manifestovat ve čtyřech klinických formách jako:
- akutní hepatitida,
- fulmulativní jaterní selhání,
- chronická aktivní hepatitida,
- jaterní cirhóza.
U nemocných s čistou jaterní formou onemocnění je jaterní symptomatologie klinicky velmi zřetelná – ikterus, hemoragická diatéza, hepatomegalie, výrazná pozitivita jaterních funkčních testů. Jaterní forma onemocnění může velmi snadno přejít do obrazu jaterního selhání.
Psychiatrická forma
Výhradně psychiatrická forma manifestace je velmi vzácná. Obraz se často široce překrývá především s neurologickou formou manifestace. Změny osobnosti, temperamentu, zvýšenou iritabilitu a úzkost můžeme zaznamenat v období manifestace choroby téměř u všech nemocných.
Psychické změny jsou častěji lehčího stupně – ztráta schopnosti učit se, pracovat, změny nálad, změny sexuálního chování. Nejčastějším projevem je maniodeprese od mírné až po stav vyžadující psychiatrickou hospitalizaci. Přibližně u dvou třetin nemocných s neurologickou formou psychiatrická symptomatologie vyžaduje léčbu psychiatrem nebo hospitalizaci.
Příčinou psychických změn je toxický efekt mědi na intelektová, emoční a integrační centra mozku. Většina změn je reverzibilní a při odpovídající terapii se upravuje.
Vzácnější formy manifestace
- Hemolytické ataky
- Renální poškození
- Kostní a kloubní změny
- Oční změny
- Postižení srdce
- Cholelitiáza
- Endokrinní změny
Terapie
Kauzální léčba MW zaměřená na likvidaci genetického defektu není zatím možná. Pouze transplantace jater – místa primárního genetického defektu – představuje kauzální terapii. MW můžeme označit za chronickou intoxikaci mědí. Kumulace mědi v orgánech je v kauzální souvislosti s orgánovými poruchami. Proto je terapie zaměřena na dosažení negativní bilance mědi, odstranění mědi retinované v orgánech, ale především na snížení její toxicity. Toho může být dosaženo:
- snížením obsahu mědi v dietě,
- snížením resorpce mědi ze střeva,
- zvýšenou exkrecí mědi močí,
- zvýšeným odpadem mědi stolicí.
Dieta
V běžné dietě je obsaženo 3–5 mg Cu/24 h. Z podávané dávky je resorbováno asi 32 %. Znamená to, že denně je resorbováno z trávicího ústrojí 1–1,5 mg mědi. Pro dosažení negativní bilance mědi, jako hlavního cíle terapie, má kromě zvýšení exkrece i význam snížení přívodu mědi do organismu. Vypočtené hodnoty obsahu mědi v dietě, při kterých je dosahováno negativní bilance, se pohybují kolem 0,6 mg/24 h. Sestavení takové diety je velmi obtížné, protože měď je prakticky přítomna ve všech potravinách. Vynechání potravin s vysokým obsahem mědi považujeme za nutné celoživotní opatření.
Obsah mědi, podle sezónního kolísání, se dnes pohybuje kolem 1–1,5 mg Cu/den a splňuje dnes obecně přijímané základní kriterium v obsahu mědi v dietě u MW. Vzhledem k přítomné jaterní lézi je nutné dodržovat zásady diety při jaterním onemocnění.
Pro snazší orientaci rozdělujeme potraviny podle obsahu mědi do tří skupin:
I. zakázané potraviny;
II. potraviny zařazované v omezeném množství;
III. potraviny obsahující malé množství mědi.
První skupina:
játra, kuře, parmazán, luštěniny, houby, čokoláda, kakaový prášek, kokosová moučka, vlašské ořechy, burské oříšky, kaštany, víno přírodní červené, rozinky, silný čaj, silná zrnková káva, petržel, sušené odtučněné mléko, kari koření, pepř, ovesné vločky.
Druhá skupina:
hovězí maso, skopové a telecí maso, králík, makrela, sušené plnotučné mléko, smetana, gorgonzola, sušená vejce, anglická slanina, nové brambory, konzervovaný hrášek, chřest, pórek, hlávkový salát, špenát, angrešt, banány, datle, fíky, maliny, sušené švestky, běžné pečivo, krupice, hrubá a hladká mouka, špagety.
Třetí skupina:
vepřové maso, šunka, filé, kondenzované neslazené mléko, camembert, gouda, mandle, olivový olej, sádlo, staré brambory, celer, cibule, zelená fazolka, kapusta růžičková, křen, mrkev, okurky, reveň, ředkvičky, červená řepa, zelí, ananas, citrónová šťáva, grapefruit, hrušky, jablka, jahody, meruňky, ostružiny, pomeranče, rybíz, ryngle, švestky, třešně, hroznové víno, pudingový prášek.
Nejnižší množství mědi je obsaženo v:
sardinky, konzervovaný losos, úhoř, mléko, eidam, tavený sýr, bílek, lůj, máslo, margarin, cukr, med, dýně, vařená fazolka, vařená růžičková kapusta, květák, broskve, meloun, vařená rýže, mošty.
Dietní léčbu považujeme za pomocný, i když významný faktor v celém terapeutickém plánu.
Závěr k terapii
Shrneme-li současné možnosti léčení, máme k dispozici dva přibližně rovnocené preparáty – penicilamin a zinek. Zatím není jednoty v přesné indikaci jednotlivých léčebných postupů. Nejsložitější je iniciální terapie, kdy terapie penicilaminem může být provázena zhoršením stavu a efekt zinku se opožďuje.
Výsledky léčení záleží na včasnosti léčby, pokročilosti onemocnění a vhodnosti zvoleného léčebného postupu. Neexistuje jediný pro všechny nemocné a pro všechny fáze onemocnění stejný léčebný postup. Léčbu je nutné individualizovat a v průběhu onemocnění měnit.
Text převzat a upraven podle:
MAREČEK, Zdeněk. Wilsonova choroba: Hepatolentikulární degenerace. Praha: Galén, 1996, 143 s. Purkyňova sbírka, sv. II. ISBN 80-858-2437-X.
Měď v ovoci a zelenině
Z tabulek nutričních hodnot ovoce a zeleniny vydaných v roce 1998 bylo vybráno několik druhů ovoce a zeleniny se stanoveným obsahem mědi.
| 1. skupina | 2. skupina | 3. skupina | |||
| plodina | mg Cu/100 g | plodina | mg Cu/100 g | plodina | mg Cu/100 g |
| brambory | 0,08 | kapusta kadeřavá | 0,03 | rajčata | 0,01 |
| brokolice | 0,02 | kapusta růžičková | 0,10 | ředkev | 0,01 |
| brukev | 0,14 | křen | 0,23 | řepa červená | 0,02 |
| celer | 0,04 | kukuřice | 0,04 | řeřicha | 0,01 |
| cibule | 0,06 | květák | 0,03 | salát hlávkový | 0,01 |
| cuketa | 0,02 | lilek | 0,10 | špenát | 0,12 |
| čekanka salátová | 0,05 | meloun | 0,07 | tuřín | 0,01 |
| česnek | 0,06 | mišpule | 0,17 | tykev | 0,07 |
| fazolka | 0,01 | mrkev | 0,08 | vodnice | 0,01 |
| hrášek | 0,02 | okurka | 0,01 | zelí bílé | 0,01 |
| hrušky | 0,06 | paprika | 0,08 | zelí červené | 0,02 |
| chřest | 0,14 | pastinák | 0,12 | zelí pekinské | 0,02 |
| jablka | 0,02 | petržel | 0,03 | ||
| kapusta hlávková | 0,02 | pór | 0,02 | ||